1. Data Pribadi
| Nama Panggilan | : - |
| NIK | : 3526100205090004 |
| Nama Lengkap Ayah | : Samsuri |
| Nama Lengkap Ibu | : Rumsiyah |
| NIK Ibu | : - |
| Tempat, Tanggal Lahir | : -, - |
| Jenis Kelamin | : Laki-laki |
| Agama | : Islam |
| Anak Ke | : 1 |
| Jml Sdr (K/T/A) | : 0/0/0 |
2. Tempat Tinggal
| Alamat | : Mano'an |
| No HP | : - |
| Tempat Tinggal | : - |
| Jarak Sekolah | : - |
5-7. Orang Tua / Wali
| Ayah | Samsuri (Pedagang Kecil) |
| Alamat Ayah | : - |
| No HP Ayah | : - |
| Ibu | Rumsiyah (Pedagang Kecil) |
| Alamat Ibu | : - |
| No HP Ibu | : - |
| Wali | - |
| Alamat Wali | : - |
| No HP Wali | : - |